申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
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1. 健康保険被扶養者異動届 記入例(該当)家族を扶養にいれたい 記入例(非該当)家族を扶養からはずす |
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2-1. 生計依存関係調書（新生児） 記入例 2-2. 生計依存関係調書（配偶者） 記入例 2-3. 生計依存関係調書（配偶者・新生児以外の家族） 記入例 2-4. 収入見込証明書 2-5. 現況報告書 |
| 3. 健康保険資格確認書(再)交付申請書 記入例 3-1. 健康保険資格情報のお知らせ再発行申請書 マイナポータルの【医療保険の資格情報画面】を参照できる場合は、当該画面で代用可能なため、原則この申請は不要です。 記入例 3-2. 被保険者証滅失届 記入例 被保険者証を紛失した方は滅失届の提出が必要です。 3-2-1. 資格確認書滅失届 記入例 3-3. 資格確認書返却台紙 |
| 4. 被保険者変更（訂正）届 記入例 |
| 5. 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
| 6. 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 資格喪失手続きの説明をいたしますので他の健康保険組合に加入が決まった方はHPトップページのお問い合わせはこちらからご連絡ください。 |
| 7.健康保険 個人番号（マイナンバー）新規登録申出書 記入例 |
| 7-1.健康保険 個人番号（マイナンバー）変更届 記入例 |
| 7-2.マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 記入例 解除がなされるまでには1～2か月程度かかります。 |
給付・請求に関する書式
8. 健康保険 限度額適用認定証交付申請書
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| 9. （被保険者・家族） 療養費・療養付加金支給申請書 記入例 |
| 10. （被保険者・家族）出産育児一時金内払金（差額）請求書 |
| 11. （被保険者・家族）出産育児一時金請求書（領収書のコピー添付） |
| 12. 出産手当金請求書 |
| 13. （被保険者・家族）埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 |
| 14. 傷病手当金･傷病手当付加金 請求書 記入例 |
| 15. 移送承認申請書・移送届／健康保険 （ 本人 ・ 家族 ） 移送承認申請書 |
16. 海外療養費支給申請書 [Ａ][Ｂ]
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| 17. 海外療養費調査にかかわる同意書 |
| 18. 事故（第三者行為）報告書 |
| 19. 第三者行為による負傷届 |
| 20. 事故発生状況報告書 |
| 21. 念書（第三者行為） |
| 22. 誓約書（第三者行為） |