申請書一覧
保険証・適用に関する書式
1-1. 健康保険被扶養者異動(認定・削除)届 記入例(認定) 記入例(削除) 1-2. 健康保険被扶養者異動(認定・削除)届(アムジェン用) 記入例(認定) 記入例(削除) |
2-1. 生計依存関係調書(新生児) 記入例 2-2. 生計依存関係調書(配偶者) 記入例 2-3. 生計依存関係調書(配偶者・新生児以外の家族) 記入例 2-4. 収入見込証明書 2-5. 現況報告書 |
3. 被保険者証再交付申請書(兼 滅失届) 記入例 |
4. 被保険者変更(訂正)届 記入例 |
5. 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
6. 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
給付・請求に関する書式
7. 健康保険 限度額適用認定証交付申請書
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8. (被保険者・家族) 療養費・療養付加金支給申請書 記入例 |
9. (被保険者・家族)出産育児一時金内払金(差額)請求書 |
10. (被保険者・家族)出産育児一時金請求書(領収書のコピー添付) |
11. 出産手当金請求書 |
12. (被保険者・家族)埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 |
13. 傷病手当金・傷病手当付加金 請求書 |
14. 移送承認申請書・移送届/健康保険 ( 本人 ・ 家族 ) 移送承認申請書 |
15. 海外療養費支給申請書 [A][B]
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16. 海外療養費調査にかかわる同意書 |
17. 事故(第三者行為)報告書 |
18. 第三者行為による負傷届 |
19. 事故発生状況報告書 |
20. 念書(第三者行為) |
21. 誓約書(第三者行為) |