申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
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1. 健康保険被扶養者異動届 記入例(該当)家族を扶養にいれたい 記入例(非該当)家族を扶養からはずす |
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2-1. 生計依存関係調書（新生児） 記入例 2-2. 生計依存関係調書（配偶者） 記入例 2-3. 生計依存関係調書（配偶者・新生児以外の家族） 記入例 2-4. 収入見込証明書 2-5. 現況報告書 |
| 3. 健康保険資格確認書(再)交付申請書 記入例 3-1. 健康保険資格情報のお知らせ再発行申請書 マイナポータルの【医療保険の資格情報画面】を参照できる場合は、当該画面で代用可能なため、原則この申請は不要です。 記入例 3-2. 被保険者証滅失届 記入例 被保険者証を紛失した方は滅失届の提出が必要です。 |
| 4. 被保険者変更（訂正）届 記入例 |
| 5. 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
| 6. 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
| 7. マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 記入例 解除がなされるまでには1～2か月程度かかります。 |
給付・請求に関する書式
8. 健康保険 限度額適用認定証交付申請書
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| 9. （被保険者・家族） 療養費・療養付加金支給申請書 記入例 |
| 10. （被保険者・家族）出産育児一時金内払金（差額）請求書 |
| 11. （被保険者・家族）出産育児一時金請求書（領収書のコピー添付） |
| 12. 出産手当金請求書 |
| 13. （被保険者・家族）埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 |
| 14. 傷病手当金･傷病手当付加金 請求書 記入例 |
| 15. 移送承認申請書・移送届／健康保険 （ 本人 ・ 家族 ） 移送承認申請書 |
16. 海外療養費支給申請書 [Ａ][Ｂ]
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| 17. 海外療養費調査にかかわる同意書 |
| 18. 事故（第三者行為）報告書 |
| 19. 第三者行為による負傷届 |
| 20. 事故発生状況報告書 |
| 21. 念書（第三者行為） |
| 22. 誓約書（第三者行為） |