1. 療養費・療養付加金支給申請書
   記入例（治療用眼鏡を作成した・家族）
2. 領収書（装着者の氏名が入った領収書）領収書に内訳がない場合は、フレーム・レンズ・オプション・加工代等内訳記載のある書類を添付（原本）
3. 医師による治療用眼鏡等の作成指示書、または医師の証明（原本）

   ※弱視、斜視、先天性白内障術後の屈曲矯正のいずれかの傷病名記載があるものになります。

ご提出いただいた書類は返却いたしませんので、必要に応じてコピーをとってください。

• アステラスＧの方（保険証の記号101、120、121の方）

  …ACC日本橋チーム人事業務担当
  ≪郵送の場合≫
  〒103-8411
  東京都中央区日本橋本町2-5-1
  アステラス製薬株式会社
  ACC日本橋チーム　人事業務担当

• アムジェン（株）（保険証の記号125の方）
  …アムジェン（株）給与・社会保険関連の業務委託先宛（社内イントラをご確認ください）
• ユーロフィン分析科学研究所（株）の方（保険証の記号201の方）
  …ユーロフィン人事担当者様
• 任意継続者（保険証の記号180）
  …アステラス健康保険組合